HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA

 

 

 

La próstata es una glándula que forma parte del sistema reproductor masculino, con forma de avellana. Está formada por dos componentes: uno glandular (túbulo alveolar) y un estroma de tejido conectivo repartido en tres zonas. Una central que ocupa un 25%, una de transición que ocupa un 5% y una periférica que ocupa un 70%. La hipertrofia prostática benigna (HPB) ocurre en la zona de transición. Se ubica por delante del recto y justo por debajo de la vejiga, rodeando a la uretra proximal.

 

CRECIMIENTO: entre los 10 y los 20 años se produce el mayor crecimiento, llegando a su peso normal de 20gr. Luego permanece igual durante 25 años más para luego comenzar de nuevo a aumentar de tamaño.

  • 25% de los pacientes de 80 años reciben tratamiento. para HPB.

  • A los 60 años el 50% tiene cambios histológicos compatibles.

  • A los 80 años el 95% tiene cambios compatibles.

  • 10% de los pacientes debutan con retención urinaria aguda.

En USA es la segunda cirugía mayor realizada luego de las cataratas: 300.000 al año.

 
   

 

FISIOPATOLOGÍA: no se conoce con certeza el origen de la HPB. Se sabe desde años que la edad y los andrógenos tienen un rol fundamental en su desarrollo. De allí que los pacientes orquiectomizados en la pubertad no desarrollan HPB.

HIPÓFISIS------LH y FSH-------estimulan liberación de testosterona en el testículo, que a nivel periférico se transforma en dihidrotestosterona por la 5 alfa reductasa. Esta última se une al receptor en la próstata y estimula así su crecimiento.

 

SÍNTOMAS: los síntomas de la HPB, pueden dividirse en 2 categorías. Dichos síntomas tienen que ver con dos componentes: el primero dinámico, dado por la estimulación de los receptores alfa adrenérgicos y el segundo un componente estático dado por la proliferación de glándulas y estroma y los cambios a nivel del músculo detrusor.

  • Irritativos: ocurren primero. Los mas comunes son la polaquiuria, la disuria, la nocturia y la sensación de vaciado incompleto.

  • Obstructivos: ocurren en etapas cuando ya debido al crecimiento se produce cierto grado de obstrucción, ej: chorro delgado, dificultad para comenzar la micción, micción entrecortada y retención total de orina.

Es importante destacar que el tamaño de la próstata, no se correlaciona con el grado de intensidad en los síntomas, así pacientes con próstata pequeña pueden estar muy sintomáticos y lo contrario.

No es infrecuente que los pacientes debuten con obstrucción aguda: en general son aquellos que tienen HPB poca sintomática y que toman café, alcohol o drogas con acción alfa agonista como son los descongestivos nasales.

 

COMPLICACIONES: ocurren en menos del 10% de los pacientes.

  • Infecciones urinarias: el 30% de los pacientes que van a cirugía tienen bacteriurias asintomáticas.

  • Insuficiencia renal secundaria a uropatía obstructiva.

  • Hematuria macroscópica.

  • Retención urinaria aguda.

DIAGNÓSTICO: La evaluación inicial de un paciente con HPB, consta de:

  • Interrogatorio: historia clínica general y además se lo interrogará sobre lo siguiente.

    __ frecuencia de la micción.

    __ presencia o no de nocturia.

    __ disminución en la fuerza del chorro.

    __ sensación de vaciado incompleto.

    __ goteo posmiccional.

  • Examen físico general.

    Tacto rectal: tamaño, consistencia, forma y textura.

    Índice de la American Urologic Association.

    Dosaje de creatinina y sedimento urinario.

    Dosaje de PSA ( OPCIONAL).

LOS ESTUDIOS POR IMÁGENES NO ESTÁN INDICADOS DE RUTINA.

 

Ecografía vs Pielografía : estos estudios deben solicitarse en la evaluación inicial cuando el paciente además de sus síntomas prostáticos tiene historia de: hematuria, infecciones urinarias a repetición, urolitiasis, antecedentes de cirugías de la vía urinaria o deterioro de la función renal. Es importante destacar que de los dos es mejor la ecografía ya que nos permite ver si existe uronefrosis o no.

Estudios de flujo urinario (uroflujometría): es el mejor estudio urodinámico no invasivo para la detección de obstrucción. Se mide el flujo medio y máximo. La vejiga debe estar llena y se realiza en el consultorio.

Normal: de acuerdo a la edad del paciente

  • < 40 años > o = 22ml/seg.

  • 40 a 60 años > o = 18ml/seg.

  • > 60 años > o = 13ml/seg.

No se realiza de rutina. Se debe solicitar a pacientes con síntomas atípicos o jóvenes, ej: síntomas de irritación importantes y muy poca obstrucción.

Urocistometría: este estudio se reserva para aquellos pacientes que tienen síntomas severo con una uroflujometría normal.

 

TRATAMIENTO: la eficacia de cualquier tratamiento, se mide en dos términos: mejoría de los síntomas y mejoría en el análisis del flujo máximo urinario.

De acuerdo al Índice de la AUA, que consta de siete preguntas cada una de ellas con puntaje de 0 a 5, aquellos que tengan entre 0 y 7 puntos se clasifican en leves, entre 8 y 19 puntos moderado y entre 20 y 35 puntos severo.

Cuando uno se encuentra ante un paciente con HPB, debe preguntarse lo siguiente:

  • Cuan molestos son los síntomas para el paciente?.

  • Quiere el paciente ser tratado por dichos síntomas?.

  • Es prudente a ese paciente en cuestión dejarlo sin tratamiento?.

Se cuestiona el tratamiento precoz cuando el aumento de la próstata es leve. Esto es así porque 1/3 de estos pacientes se le van los síntomas solo con observarlos, aunque con una RTU los síntomas desaparecen en un 90%. De esos pacientes que se los mira un 25% empeorara sus síntomas.

 

El tratamiento de la HPB podría dividirse en tres esferas:

  1. Tratamiento médico: mirar, alfa bloqueantes e inhibidores de la alfa 5 reductasa.

  2. Tratamiento quirúrgico: prostatectomía radical, TUIP (transuretral incisión), RTU (resección tranuretral).

  3. Tratamiento mínimamente invasivos: TUMT, TUNA, ILC, stents y dilatación con balón.

SON INDICACIONES DE CIRUGÍA:

  • infecciones urinarias recurrentes,

  • hematuria recurrente,

  • litiasis vesicales o

  • insuficiencia renal.

 

ALFA BLOQUEANTES:

Terazosina (Blavin): Aprobado en 1993.

__ vida 1/2 12hrs. Se debe dar 1mg x 3 luego 2mg x12 y luego 5mg/día.

__ 40% se elimina por riñón y 60% por heces.

__ el deterioro de la función renal no modifica la dosis.

__ produce disminución del colesterol total y LDL en <5%.

__ baja la TA en HTA pero con mínimos efectos en normotensos.

__ 70% mejoría sintomática: 60% obstructiva, 30% irritativa y 35% flujo.

__ RAM: mareos 9%, astenia 7%, ortostatismo 4%, somnolencia 3%.

Doxazosina (Cardura): Aprobado en 1995.

__ vida 1/2 22hrs. Se debe dar 1 mg por 1 a 2 semanas y luego 2mg.

__ muy similar a la anterior en cuanto a la función renal y perfil lipidico.

__ 70% mejoría sintomática.

__ RAM: síncope 15% (darlo de noche al acostarse), resto igual.

Tamsulosina (Secotex): Aprobado en 1997.

__ dosis 0,4 a 0,8mg/día. Es un alfa 1ª bloqueante, 12 veces más selectivo.

__ disminución rápida de síntomas luego de la primera toma.

__ aumento significativo del flujo urinario 5hrs luego de la primera dosis.

__ RAM: eyaculación anormal 5%.

 

INHIBIDORES DE LA 5 ALFA REDUCTASA:

Finasteride: (Proscar). Aprobado en 1992.

__ vida 1/2 8hrs. Mayor utilidad en próstatas >40grs.

__ disminuye el PSA en un 50%, por eso luego de 6 meses multiplicar el.valor del PSA obtenido por dos.

__ efectos mínimos en la libido sexual.

__ no se ajusta la dosis en la insuficiencia renal.

__ 40% mejoría sintomática, disminuye el volumen de la próstata 20%.

__ RAM: impotencia 4% disminución de la libido 3%.

 

LA COMBINACIÓN DE ALFA BLOQ + INHIB. DE LA 5 ALFA REDUCTASA, HAY DOS ESTUDIOS QUE NO DEMUESTRAN. MEJORÍAS, AUNQUE ACTUALMENTE HAY UN ESTUDIO DE TERAZOSINA + FINASTERIDE DE UN AÑO CON BUENOS RESULTADOS.

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

 

Prostatectomía Radical:

 

__ puede realizarse por vía suprapúbica o retropúpica.

__ se utiliza en próstatas grandes >60 grs.

__ la mayor tasa de complicaciones: llegan a un 45%, las mas importantes impotencia 40%, incontinencia y disfunción eréctil 20 a 30%.

__ varios días de internación, riesgo de sangrado con transfusiones de sangre.

 

Resección Transuretral (RTU): es el gold standard de las intervenciones.

__ en general es una cirujía corta. Estan 1 o 2 días internados.

__ 90% mejoría importante de los síntomas.

__ morbimortalidad baja del 0,2%.

__ el 20 % debe reoperarse a los 10 años aproximadamente.

__ complicaciones: impotencia 10%, eyaculación retrograda 50%,

incontinencia 4%.

 

Incisión Transuretral (TUIP):

__ en próstatas pequeñas <30grs, con obstrucción del cuello y jóvenes.

__ en vez de remover tejido se hacen cortes en hora 5 y 7 que agrandan el

cuello vesical y la próstata.

__ 80% mejoría sintomática. Se reoperan <1% a los 10 años.

__ complicaciones: eyaculación retrógrada 15%, impotencia 2%.

 

TRATAMIENTO MÍNIMAMENTE INVASIVO:

HAY MUCHOS ESTUDIOS EN MARCHA, SI BIEN ALGUNOS RESULTADOS PARECEN AUSPICIOSOS, NINGUNO DE ESTOS MÉTODOS SE HA COMPARADO AUN CON LA RTU.

EN LA ACTUALIDAD, SU UTILIZACIÓN TODAVÍA ES MUY POCA.

 

Transuretral microwave procedures. (TUMT).

__ Aprobado en mayo 96. Su nombre es PROSTATRON.

__ se realiza termoterapia a 111ºFarenheit.

__ dura aprox. 1 hora. Es ambulatorio sin anestesia general.

Transuretral needle ablation. (TUNA).

__ Aprobado en octubre 96.

__ se basa en producir necrosis a través de energía por radiofrecuencia.

Tratamiento con láser. (ILC).

__ Aprobado en marzo96.

__ a través de la uretra se manda rayos durante 30 a 60seg.

__ requiere anestesia y hospitalización.

__ produce mínimo sangrado.

 

COLOCACIÓN DE STENTS:

A aquellos pacientes con contraindicación para tto. farmacológico o QX.

Se colocan en forma rápida: 15 minutos, con mínima hemorragia y en forma ambulatoria.

Causan irritación y micción frecuente, pueden migrar y su extracción es Dificultosa.

 

 

BIBLIOGRAFIA:

1. Medina JJ, Parra RO, Moore RG. Benign prostatic hyperplasia (the aging prostate). Med Clin North Am 1999 Sep;83(5):1213-29 [Resumen]

2. Oesterling JE. Benign prostatic hyperplasia. Medical and minimally invasive treatment options. N Engl J Med 1995 Jan 12;332(2):99-109 [Resumen]

Última Actualización: 03/05/2008

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