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MANEJO
DE LOS CÁLCULOS URETERALES
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en formato PDF (62KB) 
Palabras claves: cálculos ureterales, urolitiasis, manejo, tratamiento.
Según las recomendaciones de la American
Urological Association (1997) los cálculos ureterales se categorizan según
la localización del mismo, proximal o distal, y con respecto al tamaño,
1 cm o menos y más grandes de 1 cm de diámetro.
La probabilidad de pasaje espontáneo de un cálculo
varía según el tamaño, forma, anatomía interna, e historia de pasajes
de cálculos. En general, en pacientes con cálculos de 0,5 cm o menos de
diámetro tienen una alta probabilidad de pasaje espontáneo.
En un paciente con un cálculo ureteral proximal
o distal recientemente diagnosticado con una alta probabilidad de pasaje
espontáneo, y cuyos síntomas son controlados, la observación con
evaluación periódica es recomendado como tratamiento inicial.
Más del 98% de los cálculos menores de 0,5 cm
de diámetro, especialmente en el uréter distal, se puede esperar el
pasaje espontáneo. Hasta que ocurra el pasaje, el grado de intensidad del
cólico y otros síntomas son del todo impredecibles, por lo que la alta
probabilidad de pasaje espontáneo justifica la observación y en algunos
casos el tratamiento inicial, sobre todo cuando existan dificultades en la
tolerancia al dolor, múltiples visitas a servicios de emergencias u otros
factores.
La
colocación de un stent ureteral, usualmente un catéter Doble-J, para
aumentar eficacia de fragmentación no se recomienda como parte de las ondas de choque (litotripsia). Solo se puede justificar el uso rutinario
de estos catéteres para otros propósitos como el manejo de los síntomas
asociados con el pasaje de los cálculos.
Para cálculos de 1 cm o menos en el uréter
proximal, como primera línea de tratamiento se recomienda las ondas de
choque (litotripsia). La cirugía abierta aunque exitosa, presenta
hospitalización relativamente más prolongada, y mayor morbilidad
postoperatoria. La ureteroscopía y nefrolitotomía percutánea son
aceptables en pacientes donde la litotripsia ha fallado.
Para
cálculos mayores de 1 cm en el ureter proximal, la cirugía abierta no
debería ser la primera línea de tratamiento. La litotripsia,
nefrolitotomía percutánea y ureteroscopía son opciones aceptables.
Para cálculos de 1 cm o menos en el uréter
distal como primera línea de tratamiento son la litotripsia y la
manipulación del cálculo por medio de ureteroscopía con control
fluoroscópico.
Para cálculos mayores de 1 cm en el uréter
distal se deben fragmentar por litotripsia y extraer por medio de
ureteroscopía. La
cirugía abierta no es el tratamiento de elección, pero puede ser útil
en cálculos ureterales grandes o en situaciones especiales.
La
selección apropiada de la modalidad terapéutica redundará en un manejo
más efectivo del cálculo ureteral.
Las
posibles complicaciones agudas del tratamiento son:
-
Muerte:
Es poco frecuente, y el riesgo es sumamente bajo.
-
Pérdida
del riñón: Raro en el tratamiento de litiasis ureteral. Riesgo
sumamente bajo.
-
Transfusión:
Son más frecuentes en procedimientos invasivos como nefrolitotomía
percutánea y cirugía abierta.
-
Complicaciones
significativas (por ej., avulsión ureteral, lesión visceral, sepsis,
lesión vascular, hidrotórax o pneumotórax, embolia pulmonar y
urinoma). El riesgo global estimado después de realizada la
litotripsia es de 2%; después de nefrolitotomía percutánea 8%;
después de extracción con cesto a ciegas 7%; después de ureteroscopía
4%; y después de cirugía abierta 13%.
-
Complicaciones
menos significativas (por ej., perforación ureteral, hematoma
perirenal, íleo, infección de herida, infección del tracto
urinario, y migración del stent) El riesgo global estimado después
de la litotripsia es de 4%; después de nefrolitotomía percutánea
12%, después de extracción con cesto a ciegas 1%; después de
ureteroscopía 6%; y después de cirugía abierta 6%.
La
necesidad de intervenciones secundarias no planeadas después de
litotripsia es 12%, después de nefrolitotomía percutánea 16%; después
de extracción con cesto a ciegas 12%; después de ureteroscopía 11%; y
después de cirugía abierta 9%.
Las complicaciones a largo plazo, sobre todo la
estrictura ureteral, el riesgo global estimado después de litotripsia no
se ha calculado; después de nefrolitotomía percutánea 8%, de extracción
con cesto a ciegas 2%; después de ureteroscopía 2%; y después de cirugía
abierta 3%.
Dr.
Guillermo Firman
24-JUN-2002
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