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ÉTICA
MÉDICA
EN
EL FINAL DE LA VIDA
Dra.
Verónica de la Vega
Dr.
Guillermo Firman
Residencia
de Medicina Interna. Hospital Escuela “General José Francisco de San
Martín” de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del
Nordeste (UNNE)
Corrientes
- Argentina
Objetivos
1-
Conocer la problemática del paciente y sus familiares en sus últimos
días de su vida
2-
Brindar pautas éticas a los profesionales de la salud de cómo
abordar el tema.
3-
Desarrollar una estrategia para integrar los cuidados paliativos al
sistema de salud.
Introducción
El
médico tiene una noción clara de cómo manejar un paciente con
diferentes tipos de enfermedades como por ejemplo insuficiencia cardiaca,
pero no ha incorporado a su práctica diaria un algoritmo para abordar el
cuidado del paciente en el final de la vida, cómo decir la verdad,
planear por adelantado la atención médica, uso apropiado de tratamientos
de sostén, elección de personas sustitutas para tomar decisiones y apoyo
a los familiares del paciente que agoniza. Además desconoce su
implicancia legal y bioética.
I-
Abordaje del cuidado en el final de la vida
Desde
una perspectiva ética el principio de beneficencia requiere el control
del dolor y los síntomas. Los estatutos legales no son claros respecto al
control del dolor pero el médico no corre riesgo legal si sigue guías
establecidas distinguiendo esta práctica de la eutanasia.
El
tratamiento de sostén comprende planear de antemano en que consistirá el
tratamiento, la decisión de mantener o suspender el tratamiento.
Hacer
planes por adelantado está avalado éticamente por el principio de la
autonomía y está legalmente reconocido en muchos países del mundo. La
decisión a cargo del paciente o de un sustituto de mantener o suspender
el tratamiento de soporte de la vida propuesto por el médico está
apoyado éticamente por el principio de respeto a la autonomía y la
doctrina legal del consentimiento informado.
Existen
propuestas por parte de algunas organizaciones políticas en países
desarrollados para mejorar la atención en el final de la vida, el manejo
de los síntomas físicos, el bienestar psicosocial del paciente y de su
familia, cambiando el objetivo tradicional de morbimortalidad por el de
calidad de atención en el final de la vida.
Se
necesitan 3 cosas importantes: 1) control del dolor y síntomas, 2)
tratamiento de sostén, y 3) apoyo al paciente y su familia.
1)
Control del dolor:
Ningún
paciente debe morir con dolor o síntomas tratables como nauseas, fatiga,
disnea, etc. El control del dolor debe ser el principal objetivo por lo
que se han desarrollado guías para ayudar a los médicos a distinguir
analgesia apropiada de eutanasia con inyección letal. Estos deben ser
previstos y controlados tempranamente, evitando que lleguen a ser
incontrolables.
2)
Tratamiento de sostén
El
paciente y sus familiares deben poder elegir el lugar y la forma de
cuidado que el paciente recibirá en sus últimos días y debe ser
alentado a discutir por adelantado sus deseos respecto al tratamiento de
sostén, para lo cuál el médico debe brindarle una guía y apoyo al
paciente y a los familiares, y elegir eventualmente un sustituto para
tomar decisiones.
La
clave es tener la habilidad de comunicar las malas noticias y oponerse a
las demandas de tratamiento que el médico considere inapropiada. No
existe legislación al respecto, por lo cuál se debe discutir un plan
terapéutico aceptable para el paciente, la familia, y el equipo médico,
considerando:
a)
Mejoría de la calidad de vida
b)
Probabilidad de sobrevida
c)
Costo-beneficio del procedimiento a realizar.
Ética
y legalmente los médicos deben promover la alimentación e hidratación
por vía oral, ya que los tubos de gastrostomías no demostraron prolongar
la vida, disminuir la broncoaspiración o asegurar una adecuada nutrición,
y solo usarlos cuando los beneficios superen ampliamente las posibles
complicaciones.
3)
El apoyo al paciente y su familia
El
apoyo al paciente debe adecuarse a cada grupo familiar, cobrando vital
importancia una buena relación médico-paciente-familia, contemplando
todos los factores psicológicos, sociales, económicos, culturales y
espirituales. En estas áreas es fundamental contar con un equipo
multidisciplinario.
En
ciertos casos, determinados familiares requieren ayuda específica luego
del deceso del ser querido.
En
resumen, los médicos que cuidan pacientes en el final de sus vidas deben
preguntarse a si mismo 3 cosas:
1-
Estoy manejando adecuadamente el dolor y los síntomas del
paciente?
2-
Me he informado al respecto al uso de tratamiento de soporte de la
vida?
3-
Estoy apoyando a esta persona y a su familia?
II-
Estrategia para desarrollar un plan adecuado para el cuidado de pacientes
al final de la vida.
Se
debe tener en cuenta que:
-
La atención
del paciente es inaccesible a familias de escasos ingresos por su alto
costo, o por no contar en su lugar de residencia con instituciones que
brinden este tipo de atención.
-
Las
entidades estatales se hacen cargo de la cobertura asistencial solo
mientras el paciente se encuentra internado.
-
En ocasiones
no es aceptada por motivos culturales y debe respetarse la voluntad
del paciente por ej. acceder a la solicitud de pasar sus últimos días
en su hogar rodeado de sus seres queridos.
En
base a estos puntos una estrategia acorde debería comprender:
-
Un plan
gubernamental de medicina paliativa con fondos para su financiamiento
ya sean públicos o privados.
-
Legislación
clara que diferencie el manejo del dolor o alivio del sufrimiento con
eutanasia.
-
Creación de
unidades de cuidados paliativos a cargo de un equipo
multidisciplinario (médicos, nutricionistas, fisioterapéutas,
enfermeros, trabajadores sociales, guías espirituales).
-
Programas
universitarios de entrenamiento en cuidados paliativos y alentar la
educación médica continua sobre la especialidad.
-
Guías éticas
y de la práctica clínica basadas en la dignidad y valores humanos
que provean las bases para actuar en situaciones específicas.
-
Incorporar
al programa de atención a poblaciones especiales: rurales, aborígenes.
Presidiarios, etc.
Conclusión:
Los
cuidados del final de la vida representan un desafío para el paciente,
los familiares y los profesionales de la salud involucrados en el
tratamiento del mismo.
En
esta situación especial, el médico debe conocer la voluntad del paciente
y tomar decisiones difíciles basadas en principios éticos y médicos.
De
igual importancia son la contención del paciente y su familia, el
compromiso de un equipo interdisciplinario de salud avalado por
dependencias gubernamentales.
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