Introducción:
-Resumen:
En
las últimas décadas el cáncer de lengua de células escamosas ha ido
en aumento en occidente, con importancia relativa de factores demográficos,
clínicos e histológicos
con relación al pronóstico (1). Cerca de 18.000 personas
por año, desarrollan canceres de la lengua y la boca.
En
nuestro Hospital hemos tratados 8
casos de pacientes con cáncer de lengua en los últimos 2 años. Uno de
ellos con tratamiento quirúrgico, 5 con radio y quimioterapia y 2 con
tratamiento sintomático.
-Palabras
claves: Cáncer
de lengua, frecuencia, tratamiento, evolución.
-Summary:
The
tongue cancer of squasmous cells has been increased in last decades, in
west countries, with relative importance of demographic, histologic and
clinic factors for prognosis (1). There are 18.000 people
every year who developed oral or tongue cancer.
En
our hospital we have treated 8 cases in last 2 years. One cases with
surgery ,5 with radio- and quimiotherapy and 2 with sintomatic
treatment.
-Key
words: Tongue cancer, frequency, treatment, evolution.
Material
y Métodos:
Desde
enero de 1.999 hasta diciembre del 2.000 fueron admitidos 8 casos de cáncer
de lengua en los Servicios de Cirugía y Oncología del Hospital J. R.
Vidal. Fueron analizadas sus historias clínicas, en las que se tuvo en
cuenta: sexo, edad, síntomas, antecedentes, anatomía patológica
,tratamiento y evolución.
De
los 8 casos asistidos, 6 fueron de sexo masculino y 2 del sexo femenino.
La edad comprendió entre los 57 a 79 años; los síntomas fueron dolor
en los 8 casos, tumor vegetante y ulcerado en 3 casos,
infiltración indurada en 5 casos, odinofagia en 3 casos,
odinodisfagia en 1 caso, y otalgia en 1 caso.
6
de los 8 pacientes, refirieron antecedentes de tabaquismo
importante .
7
pacientes, ingresaron en un estadio avanzado, con adenomegalias
cervicales clínicamente evidentes.
El
diagnóstico fue realizado mediante toma de biopsia y análisis anátomo
patológico, el cual informó en los 8 casos: carcinoma epidermoide - 6
de ellos “bien diferenciado e infiltrante”,1 “moderadamente
diferenciado e infiltrante“ y 1 caso “indiferenciado e
infiltrante”.
La
localización de la lesión fué en base de lengua con invasión del
piso de boca en 6 casos, y en hemilengua derecha en 2 casos.
El
tratamiento fué: con cirugía en 1 caso (glosectomía parcial, con
biopsia por congelación que informó “bordes libres de tumor” y
vaciamiento profiláctico de cuello con informe anátomo patológico de
metástasis, en 3 de 12 ganglios resecados) se completó con
radio y quimioterapia. De los otros 7 pacientes, 5 fueron
tratados con radio y quimioterapia y 2 con tratamiento sintomático.
La
evolución fué favorable en el paciente sometido a cirugía y
desfavorable con sobrevida de 1 a 3 meses en los 7 casos restantes.
Resultados:
De
los 8 pacientes estudiados, prevaleció el sexo masculino
con 6 pacientes (75 % ), 2 pacientes fueron mujeres (25 %).
La
edad promedio fue de 68 años en los hombres y de 64 años en las
mujeres.
Los
signos y síntomas más importantes fueron:
| 1.
Dolor |
8 pac (100 %) |
| 2.
Infiltración indurada
|
5 pac (62,5%) |
| 3.
Tumor vegetante |
3 pac (37,5 %) |
| 4.
Odinofagia |
3 pac (37,5% ) |
| 5.
Odinodisfagia |
1 pac (12,5 %) |
| 6.
Otalgia |
1 pac (12,5 %) |
La
anatomía patológica informó carcinoma epidermoide en los 8
pacientes (100 %), de los cuales fueron:
| 1.
Bien diferenciado e infiltrante |
6 pac (75%) |
| 2.
Moderadamente diferenciado e infiltrante |
1
pac (12,5%) |
| 3.
indiferenciado e infiltrante |
1 pac (12,5%) |
De
los 8 pacientes, 6 refirieron antecedente importante de
tabaquismo ( 75 %)
En
el momento de la consulta 7 pacientes (87,5) se encontraban en un estadio
avanzado con adenomegalias clinicamente evidentes.
| El
tratamiento fué: |
|
| 1.
Radio y quimioterapia |
6 pac ( 75 %) |
| 2.
Trat. sintomático |
2 pac ( 25 %) |
| 3.
Cirugía |
1 pac (12.5%) |
| La
evolución fué |
|
| 1.
Desfavorable |
7 pac (87,5 %) |
| 2.
Favorable
|
1 pac (12,5 %) |
Fig
1. Paciente con carcinoma epidermoide de lengua, intervenido
exitosamente en nuestro hospital, realizandose glosectomía parcial
(bordes libres de tumor ) y vaciamiento profiláctico de cuello
seguido de radio y quimioterapia.
Fig.
2: Glosectomía parcial del mismo
paciente,
lo que posibilitó un buen
resultado
estético y funcional con pronta recuperación del paciente.
Revisión
de la literatura:
El
50 % de los tumores de la boca se localizan en la lengua. La edad
promedio es de 60 años, con una relación hombre/ mujer
de 3/ 1. El 95 % son carcinomas de células escamosas, y el resto
está constituido por el carcinoma verrugoso y por los tumores de las glándulas
salivales menores. En las últimas décadas se ha descrito un aumento en
la frecuencia del carcinoma epidermoide de lengua en occidente, y se ha
observado cáncer de lengua en pacientes jóvenes entre los 20 y 30 años.
La etiología se asocia fuertemente con el abuso de alcohol y tabaco al
igual que en otros carcinomas epidermoides de cabeza y cuello. El cáncer
oral inducido por el tabaco es menos
frecuente que el de pulmón, inducido por el mismo agente (15:1). El
alcoholismo crónico es otro factor a tener en cuenta ya que produce
modificaciones estructurales en las glicoproteinas del epitelio lingual,
lo cual precede su malignización. (7,13,14)
También se demostró que úlceras
crónica de lengua puede malignizarse, y se reconocen lesiones
premalignas (liquen oral plano y pénfigo vulgar.
(8) Por
otra parte se pudo demostrar en experimentos con ratas, que existe una
susceptibilidad genética a desarrollar cáncer de lengua - estudio
todavía no confirmado en humanos. (10) Cáncer de lengua en
niños menores de 15 años es sumamente infrecuente- solamente se han
reportado 3 casos en Finlandia entre 1961 y 1980, de carcinoma
epidermoide. El tratamiento es similar al adulto. (15)
La
mayoría de los canceres de lengua, se desarrollan en los bordes
laterales y también en la punta. El síntoma de presentación es
generalmente el dolor; luego se agregan dificultades para el habla y de
la deglución. Se presentan como una lesión de crecimiento excofítico
o más comúnmente infiltrante, que se palpa más de lo que se ve, y que
puede invadir la musculatura profunda de la lengua y comprometer el
nervio hipogloso, el piso de la boca y también el maxilar inferior.
Clasificación
TNM de tumores de la cavidad oral:
| Estadios |
|
| -0: |
Tis, N0, M0 |
| -I
: |
T1
(menor de 2 cm), N0, M0 |
| -II: |
T2 (entre 2 y 4 cm ), N0, M0 |
| -III: |
T3 (Tumor mayor de 4 cm ), con N0, M0, o: T1 o T2 o T3 con N1 y M
0 |
| -IV: |
T4 Tumor mayor de 4 cm con invasión de estructuras adyacentes,
N0, M0, o: cualquier T, N2 o N3 M0, o: Cualquier T o N, M 1 |
La
diseminación linfática se realiza principalmente a los ganglios digástricos
y submaxilares, aunque pueden saltar estaciones ganglionares dando metástasis
en el tercio medio yugular. Entre 25 % y 35 % de los pacientes se
presentan a la consulta con ganglios clínicamente positivos y 5 % son
bilaterales. (3)
La
estadificación tomográfica generalmente es reconocida como un factor
fundamental en el pronóstico de los pacientes. En especial la extensión
local del tumor y en menor proporción la extensión
a ganglios regionales, se relaciona con un pronóstico sombrío.
Varios factores demográficos e histológicos se encuentran en cercana
relación con el estadio TNM. Pacientes mayores de 65 años de edad, con
cáncer de lengua histológicamente de alta malignidad y con altas
concentraciones de proteína 53 fueron asociados con un peor pronóstico
en los estadios I y II respecto
al estadio III y IV. Dichos casos necesitan tratamiento más agresivo.
Entre los pacientes con estadio III y IV con elevada ingesta de alcohol,
se observa una baja frecuencia de sobrevida.
(1)
Los
tratamientos actuales más aceptados son la cirugía, asociada con radio
y quimioterapia.
La
sobrevivencia a los 5 años, de pacientes sometidos a cirugía por
carcinoma de lengua, es de alrededor de 33,4 % y según los estadios en
la clasificación TNM suele ser la sigte:
-64,6
% (estadio 1),
-67,5
% (estadio 2),
-28,9
% (estadio 3),
-13,1%
(estadio 4) (5)
Cuando
se asocia radio y quimioterapia, la sobre vivencia aumenta
significativamente (encon- trándose en un 55 %). Y en pacientes
tratados solamente con radioterapia está descrito un 26 % solamente.
(4)
La
conducta quirúrgica varía según la extensión del tumor. Se realiza
glosectomía parcial o hemiglosec-tomía con vaciamiento ganglionar
profiláctico o terapéutico en estadios tempranos. Pero más del 75 %
de los canceres orales son estadio T2 o mayores cuando se los
diagnostican. La extensión moderada de un cáncer oral dentro de los límites
restringidos de la boca plantea muchos problemas para el tratamiento
quirúrgico curativo y una reconstrucción funcional. Resecciones
radicales, la glosec-tomía total, y laringectomía con vaciamiento
linfoganglionar de cuello (cirugías radicales) con radioterapia
postoperatoria, son opciones en estadios avanzados. La sobrevida en éstos
casos es mala y los cambios ocasionados por la intervención son
inmediatamente obvios.
La
reconstrucción de lengua puede realizarse con un colgajo mío cutáneo
del músculo pectoral mayor, lo cual constituye un procedimiento simple
que provee tejido amplio, con excelente irrigación. La deglución y el
habla luego de la rehabilitación, son aceptables. (6) (9) Una cirugía
menor, para la reconstrucción de lengua luego de una glosectomía
parcial puede consistir en un colgajo mío cutáneo utilizando el músculo
esternohioideo, con buenos resultados funcionales y cosmé-ticos.(12)
La
mayor facilidad en la detección y los tratamientos más eficaces,
brindan a los canceres orales una tasa de supervivencia más elevada
respecto de la de los cánceres de pulmón. La detección temprana es la
clave para una curación eficaz con discapacidad mínima. Los cánceres
orales incipientes deben tener una tasa de supervivencia libre de tumor
a los 5 años que exceda el 80 %. Lamentablemente al rededor del 75 % de
las lesiones se diagnostican como tumor de estadio T2
(mayor de 2 cm de diámetro mayor) o superiores con compromiso
frecuente de los linfáticos cervicales. En cerca del 15 % de los casos
el primer síntoma de presentación es un gran ganglio metastático en
el cuello. (2)
Tratamientos
en estudio
son la electroquimioterapia, en la cual se inyecta bleomicina
intratumoral, seguido de tratamiento eléctrico de alto voltaje, lo cual
induce a la rápida necrosis del tejido tumoral. (11)
La
radioterapia cuando se administra en la dosis plena
necesaria para la curación de un cáncer oral,
produce cambios definitivos que avanzan con el tiempo, y causan
una obliteración progresiva de las estructuras arteriales, cicatrización
tisular mala o ausente, xerostomía, cambios en el gusto, necrosis
ocasional en el tejido blando y hueso. Los dientes pueden preservarse en
muy pocos pacientes sometidos a irradiación
Comentario:
Aun
cuando el tratamiento implica una carga importante de cambios faciales y
discapacidad oral, éstos son mucho menores que la agonía, la miseria y
la discapacidad que provocan la enfermedad no tratada o el fracaso terapéutico.
(2,3)
