EL PAPEL DE LOS TESTS COMPLEMENTARIOS EN LA MODIFICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO INICIAL

Navarro V; Popescu B; Zurita A. Servicio de Clínica Médica. Hospital Escuela “Gral J.F. de San Martín “. Corrientes. 1999

El diagnóstico es el proceso por el cual el médico identifica, a través de diferentes estrategias, la enfermedad del paciente conduciendo al mismo a tratamientos específicos buscando su mejoría y/o su curación. Las propuestas diagnósticas corresponden a un tipo o a una combinación de tres tipos de pensamiento: Causal, Probabilístico y Determinístico.

Como acto clínico esencial la confección de la Historia Clínica y el Examen Físico son cruciales ya que en ellos se basarán la mayor parte de nuestros juicios sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Se ha determinado en diversos estudios que la historia clínica y el examen físico son mucho más poderosos que la evaluación de laboratorio para establecer diagnósticos. Sin embargo , los tests complementarios han incrementado aún más nuestra capacidad diagnóstica y sus valores constituyen el tipo de pensamiento determinístico.

Objetivo : describir el papel de los tests complementarios en la modificación de la hipótesis diagnóstica inicial en un Servicio de Clínica Médica.

Materiales y Métodos: Historias Clínicas, de los pacientes internados en el servicio de Clínica Médica del Hospital Escuela “Gral J. F. De san Martín “entre el 1º de Agosto de 1998 y el 15 Julio de 1999, las cuales contienen Hipótesis inicial, Hipótesis final, Tipo de pensamiento inical y final, Tests complementarios utilizados,si hubo coincidenica o no entre la Hipótesis inicial y final , qué hizo variar la Hipótesis inicial , datos recabados en ficha única . El análisis estadístico se realizó con medidas de tendencia central.

Resultados : Se analizaron 130 Historias Clínicas de las cuales 40 fueron descartadas por faltarles algunos de los elementos necesarios para el análisis que fueron mencionados en la sección anterior.

De la 90 Historias Clínicas restantes el rango de edad de los pacientes fue de 16 – 88 años con un promedio de 49.4 ± 19 años; pertenecían al sexo femenino 46 (51.2%) y al masculino 44 (48.8%); el rango del tiempo de internación fue de 1 – 34 días con un promedio de 7.8 ± 7 días.

La Hipótesis inicial fue Causal – Probabilística en 25 pacientes ( 27.8% ) , Determinística – Probabilística en 20 ( 22.2% ) , Determinística 19 ( 21.1% ) , Causal – Determinística 14 ( 15.6% ) , Causal 7 ( 7.8 % ) y Probabilística en 5 ( 5.5. % ) . ( Tabla Nº 1 )

La Hipótesis final fue Determinística en 51 pacientes ( 56.7% ) , Causal – Determinística 16 ( 17.8 % ) , Probabilística – Determinística 10 ( 11.1 % ) , Causal 6 ( 6.7% ) , Probabilística 5 ( 5.5 % ) y Causal – Probabilística en 2 ( 2.2 % ) . ( Tabla Nº 1 )

Tabla Nº 1 : Porcentajes de los tipos de pensamiento de las hipótesis inicial y final .

La coincidencia entre la Hipótesis inicial y final fue 1- Absoluta en 29 pacientes ( 32.2 % ) ; 2- Parcial B en 30 ( 33.3 % ) ; 3- Parcial A en 19 ( 21.1.% ) y 4- No hubo coincidencia en 12 ( 13.4 % ) . Se observó que en 61 casos ( 67.8 % ) la Hipótesis Inicial fue modificada , de los cuales en 30 casos ( 49.1 % ) fue por tests complementarios, en 19 pacientes (31.1%) por una combinación de tests + datos inferenciales y en 12 casos ( 19.6 % ) por Datos inferenciales . ( Tabla Nº 2 )

Tabla Nº 2 : Porcentaje de pacientes en los que se modificó la Hipótesis inicial

En los 49 pacientes se utilizaron 63 tests , en 35 pacientes (71.4%) se utilizó 1 Test y en 14 (28.5%) más de 1 test. Los 63 tests mencionados fueron: 1- Métodos por imagen 28 (44.1%); 2- Laboratorio 25 (39.5%), 3- Otros 10 (16.4%).

De los 28 Métodos por imagen que modificaron la Hipótesis inicial, 11 fueron Tomografías computadas, 10 Radiografías, 5 ecografías, 1 arteriografía y 1 centellografía. De la Pruebas de Laboratorio, 16 incluyeron bioquímica clínica, 4 serologías, 5 cultivos. Entre los Tests que fueron considerados en el apartado “Otros “ se encuentran: 4 biopsias, 2 artrocentesis, 3 endoscopías, 1 electrocardiograma. ( Tabla Nº 3 )

Tabla Nº 3 : Tests que modificaron la Hipótesis Inicial en 49 pacientes

Comentario : del estudio que antecede , son la Historia Clínica y el Examen Físico la clave del diagnóstico inicial ( solamente 21.1% presentó pensamiento Determinístico puro ) sin embargo los Tests complementarios son importantes en determinar una concordancia final o no conb el diagnóstico inicial ( en la Hipótesis final 56,6 % eran Determinísticos puros ) .

Es decir que los Tests complementarios cumplen un papel destacado en la confirmación o no del diagnóstico inicial , en este estudio contribuyeron en 49 casos ( 54.4 % ) a establecer el diagnóstico final . Debemos destacar entre los Tests la importancia de los métodos de Diagnóstico por Imágenes .

Bibliografía

1. Sandler G. “The importance of the history in medical clinic and the cost of unnecesary tests .”Am Heart J. 100 ( Part 1 ) : 928 , 1980 .

2. Isselbacher K , Amans R , Braunwald E , Petersdorf R and Wilson J . “ Harrisons Principles and Practice of Internal Medicine “( 13 º ed ) Toronto : Mac GrawHill , 1996

3. Kassirer J . “Diagnostic Reasoning “. Ann Int Med 1989 ; 110 : 893 – 900  [Resumen]

4. Sackett D . “Clinical Diagnosis and the Clinical Laboratory “. Clin Invest Med 1978 ; 1 : 37 [Resumen]

5. Kassirer J , Gorry G . “ Clinical problem solving : a behavorial analysis . Ann Int Med 1978 , 89 : 245-255 [Resumen]

6. Kassirer J , Kopelman R . “ The critical role of context in the diagnostic process “. Hosp Pract (Off Ed) 1987 ; 22 : 67 – 98 .

7. Pauker S , Kassirer J . “ Therapeutic decision making : a cost benefit analysis “. N Eng J Med 1975 ; 293 : 229-234 [Resumen]

8. Pauker S , Kassirer J . “ The thershold approch to clinical decision making “. N Eng J Med 1980 ; 302 : 1109 – 17  [Resumen]

9. Benbassat J , Cohen R . “ Clinical instruction and cognitive development of medical students .”Lancet 1982 ; 1: 95-7

10. Tversky A , Kahneman D . “Judgement under uncertainty : heuristics and biases . Science 1974 ; 185 : 1124-31

11. Kassirer J , Kopelman R . “ Memory : how we overcome its limitations.”Hosp Pract (Off Ed)1988; 23: 25 – 6

12. Eddy D , Clanton C . “ The art of diagnosis : solving the cliniccopathological exercise .”N Eng J Med 1982 ; 306 : 1263-8  [Resumen]

13. Kassirer J , Kopelman R . “Judging causality . “ Hosp Pract (Off Ed) 1987 ; 22 : 43

14. Kassirer J , Kopelman R . “The case for cusal reasoning “. Hosp Pract (Off Ed) 1987 ; 22: 25 – 6

15. Gorry G , Pauker S . “The diagnostic importance of the normal findings “. N Eng J Med 1978 ; 298 : 486 – 9