GAMMAPATIA MONOCLONAL Y NEOPLASIAS DOBLES

Firman GO, Ortega Molina MJ, Aguilar Martinez JL.

Servicio de Medicina Interna II. Hospital Clínico Universitario“San Cecilio”

Facultad de Medicina. Universidad de Granada

Investig Clín (Granada) 1999;2:74

 

Sr. Director:

Con respecto al artículo de Gammapatía monoclonal y neoplasias malignas, de A. Rodriguez Cuartero y col. (1), cabe comentar un paciente con características similares a las del citado trabajo.

Paciente de sexo masculino, de 74 años de edad, que consulta por astenia, adinamia, debilidad generalizada, disnea a esfuerzos moderados y dolor torácico de 2 meses de evolución, sin otros antecedentes previos de importancia, por lo que es ingresado al Hospital Clínico Universitario "San Cecilio" (Granada).

Examen físico se constata tensión arterial de 125/60 mmHg; frecuencia cardíaca de 96 latidos/minuto; temperatura axilar 36,4ºC. Lúcido. Palidez cutáneo-mucosa generalizada. Sin otros hallazgos positivos.

Laboratorio: Hematíes 1,5 x 1012/l, Hemoglobina 5,4 g/dl, Hematocrito. 17,2%, Volumen Corpuscular Medio 112,4 fl, Leucocitos 12 x 109/l (Polimorfonucleares 5%, Linfocitos 92%, Monocitos 2%). Plaquetas 10 x 109/l. Velocidad de Sedimentación Globular 65mm en la 1ª hora y 102mm en la 2ª. Glucemia 128 mg/dl (7,04 mmol/l). LDH 434 UI/l (716,1 Katal/l). El proteinograma muestra aumento de globulinas alfa-2 con banda monoclonal en región gamma, identificada como IgM, con cadenas livianas kappa. IgG 0,7 g/l. IgA 0,96 g/l. IgM 0,57 g/l. Proteinuria de Bence-Jones (-). Ac antiplaquetas (-). Ac anti-células parietales (-). Vitamina B12 445 pg/ml (Rango normal 200-600 pg/ml). Ácido fólico 6,2 ng/ml (Rango normal 2,2-17,1 ng/ml). Test de Schilling: Compatible con la normalidad. Las demás determinaciones analíticas efectuadas en sangre y orina, sin alteraciones de interés.

Electrocardiograma y Radiografía de Tórax: Sin alteraciones significativas

Por presentar anemia y plaquetopenia con linfocitosis se realizó examen de médula ósea que informó tejido hematopoyético muy pobre en todas sus series; infiltración de elementos linfoides bien diferenciados, que se aproximan al 90% de los elementos nucleados de la médula ósea, compatible con Leucemia Linfocítica Crónica

Para el estudio de la anemia macrocítica se realizó gastroscopia en la cual se descubre úlcera en incisura de 3 cm, excavada, de bordes irregulares con fondo sanguinolento y friable, que se biopsia, con diagnóstico anátomo patológico de Adenocarcinoma gástrico.

Este paciente ingresa para estudio de anemia macrocítica sintomática, estando indicado para ello dosaje sérico de Vitamina B12 y folatos, función hepática y tiroidea, proteinograma electroforético sérico, test de Schilling, anticuerpos anti-células parietales y anti-factor intrínseco, examen de médula ósea y gastroscopia con toma biopsia (2); estudios que se han realizado descartándose anemia megaloblástica (déficit de vitamina B12 y folatos), por lo que se consideraron otras causas de macrocitosis, que cursan usualmente con médula normoblástica, como son: alcoholismo, hepatopatía, hipotiroidismo, linfomas, anemia aplásica, mielodisplasia, drogas citotóxicas y sindromes linfoproliferativos crónicos con paraproteinemia (2), siendo este último el responsable de la anemia en este paciente.

Ante una gammapatía monoclonal, en este caso tipo IgM, se deben realizar los siguientes diagnósticos diferenciales: Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto (GMSI), Macroglobulinemia de Waldenström (MW), Linfomas (L), Leucemia Linfocítica Crónica (LLC), Amiloidosis Primaria (AP), y otras Enfermedades Linfoproliferativas Malignas (ELM).

Según el estudio de Kyle (3), donde presenta 430 casos de Gammapatía Monoclonal tipo IgM, identificó 242 casos (56%) con GMSI, 71 (17%) con MW, 28 (7%) con L, 21 (5%) con LLC, 6 (1%) con AP, y 62 (14%) con otras ELM. De estos pacientes, 42 presentaban diagnóstico de cancer (excluyendo los originados en piel o hematológicos), antes de la identificación del componente “M”, comprometiendo colon o recto en 12 pacientes, mama en 9, próstata en 7, y pulmón en 4.

Probablemente si hubiésemos examinado a este paciente varios años antes, nos encontraríamos con una GMSI, cuya historia natural analizada por Pasqualetti y col. (4), quién afirma que se puede considerar como una condición preneoplásica, por encontrar transformación maligna en 6,1, 15,4, y 31,3% a los 5, 10 y 20 años, respectivamente. De los cuales 18,3% desarrollaron enfermedades linfoproliferativas, y 11,8% carcinomas sólidos, siendo estómago, colon, pulmón, hígado y próstata los más frecuentes.

Para concluir, en un estudio japonés (5) analizan 43 pacientes con Leucemia de Células T del Adulto (LTA), encontrando 5 pacientes (11,6%) con un cancer adicional, y 2 de los 5 con triple cáncer: 2 casos de cáncer de estómago, 1 caso de hepatoma, 1 caso de estómago y colon, y 1 caso de tiroides y laringe, sugiriendo fuertemente que el Virus Linfotrópico de Células T tipo I (HTLV-1) no sólamente se asocia con LTA, sino que también podría incrementar la incidencia de otros tipos de enfermedades malignas.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rodriguez Cuartero A, Salas Galán A, Pérez Galvez M, Castillo Higueras P, Mora Gijosa A. Gammapatía Monoclonal y Neoplasias Malignas. Investig Clín (Granada) 1998;1:149-151

  2. Hoffbrand V, Provan D. Macrocytic Anaemias. BMJ 1997;314:430-433 [Texto completo]

  3. Kyle R, Garton J. The Spectrum of IgM Monoclonal Gammapathy in 430 cases. Mayo Clin Proc 1987;62:719-731 [Resumen]

  4. Pasqualetti P, Festuccia V, Callacciani A, Casale R. The Natural History Monoclonal Gammapathy of Undetermined Significance.A 5- to 20-year follow-up of 263 cases. Acta Haematol 1997;97:174-179 [Resumen]

  5. Ono K, Shimamoto Y, Suga K, Tokioka T, Sueoka H, Matsuzaki M, Sano M, Yamaguchi M, Suzuki H, Sato H, Shimoyama M. Cancer Superimposed on Adult T-Cell Leukemia. Cancer 1989;64:635-640.[Resumen]