REVISIÓN NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
(NAC)
Palabras Claves:
neumonía, NAC, criterios de severidad, tratamiento
La neumonía
adquirida de la comunidad (NAC) es la infección del parénquima
pulmonar producido por microorganismos extrahospitalarios.
Generalmente el tratamiento generalmente es empírico, debido a
que los cultivos demoran 48 a 72 horas, por lo que se proponen
esquemas terapéuticos iniciales.
Los agentes
etiológicos más frecuentes son cocos Gram-positivos (Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus); Haemophilus influenzae, bacilos
Gram-negativos aerobios en pacientes con enfermedades
concurrentes y generalmente son graves; Moraxella catarrhalis
común en bronquitis; gérmenes anaerobios en pacientes con
antecedentes de broncoaspiración; virus respiratorios y otros
agentes (Mycoplasma, Chlamydias, y Legionella).
La evaluación
debe realizarse con laboratorio general (hemograma,
eritrosedimentación, glucemia, urea y gases en sangre; pudiendo
ser ampliados con ionograma, función hepática y
HIV).radiografía de torax (RxTx), y exámenes microbiológicos y
serológicos.
Se deben internar
aquellos pacientes que presenten algunos de los siguientes
criterios: edad > 65 años, comorbilidades (EPOC,
insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal crónica,
diabetes mellitus, hepatopatía crónica), alcoholismo, neoplasia
o internación por neumonía en el último año; taquipnea (>
30 resp/min) o mal patrón respiratorio, hipotensión arterial,
hipoxemia ó hipercapnia con acidosis respiratoria, leucopenia
(<4000/mm3) ó leucocitosis (>30000mm3);
trastorno del sensorio; trastornos deglutorios; complicaciones
supurativas (empiema, pericarditis, etc.); alteraciones
radiológicas de severidad (compromiso bilateral, cavitación,
aumento del infiltrado mayor del 50% con respecto de la
radiografía previa); e imposibilidad de cumplir el tratamiento
por razones sociales
Los criterios de
severidad por lo que requieren cuidados intensivos son:
hipotensión sostenida que obliga al uso de drogas inotrópicas,
shock, sepsis o sindrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS). fallo multiorgánico, taquipnea > 40 resp/min y/o mal
patrón respiratorio, hipoxemia grave, acidosis respiratoria,
abundantes secreciones bronquiales sin respuesta tusiva efectiva,
descompensación aguda de enfermedades preexistentes
(cetoacidosis diabética, EPOC reagudizado, insuficiencia
cardíaca, insuficiencia hepática, etc.)
El tratamiento
empírico inicial recomendado en pacientes HIV negativos, son:
1.
Pacientes < de 65 años, sin comorbilidades cubrir neumococos
y con menor frecuencia Mycoplasma, con Macrólidos
(Claritromicina 1g/d o Azitromicina500mg/d) o Amoxicilina
(3g/día) via oral.
2.
Pacientes mayores de 65 años o con enfermedades asociadas:
cubrir S. pneumoniae, H. Influenzae, bacilos
Gram-negativos y agentes intracelulares (Mycoplasma,
Legionella y Chlamydias), con cefalosporinas de 3ra
generación (Cefotaxime 4g/d o Ceftriaxona 1-2g/d) ó b-lactámicos
con inhibidor de b-lactamasa (ampicilina/sulbactam 1125mg/d ó
amoxicilina/clavulánico 3g/d). El agregado de un macrólido es
opcional.
3.
Pacientes con criterios de severidad: considerar Gram-negativos
aerobios, incluyendo Pseudomona aeruginosa. En este grupo
es necesario utilizar macrólidos asociados con imipenem 2g/d;
cefotaxima/ceftriaxona + ciprofloxacina 400mg/d; ó ceftacidima
4g/d + vancomicina 2g/d.
La duración del
tratamiento en neumonías no complicadas es de 7-10 días, y en
casos graves 14 días. Pasar a vía oral cuando cede la fiebre,
se reducen los leucocitos, y la absorción intestinal es normal.
En caso de obtener aislamiento microbiológico se debe rotar la
medicación según sensibilidad del mismo.
Comentario: La neumonía adquirida en la comunidad es una entidad frecuente, que a diferencia de las neumonías intrahospitalarias son producidas por cepas sensibles a los anbióticos, lo que no significan que sean menos graves, requiriendo una conducta activa por parte del médico para evitar complicaciones, evaluación rápida y completa, identificación adecuada de comorbilidades y criterios de severidad, para luego elegir correctamente el antibimicrobiano que cubra la totalidad de los patógenos más frecuentes.
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