Foto A

Foto B

Foto C

Reporte del caso:

Paciente de 25 años de edad, sexo masculino, con serología positiva para HIV desde hace 1 año, presenta desde hace 2 meses antes de la consulta, episodios esporádicos de sensación de cuerpo caliente y sintomatología gastrointestinal, agregándose 1 mes antes de la consulta lesión papulosa violácea en cara anterior del tórax (Foto B) no dolorosa cuya biopsia informa: «Sarcoma de Kaposi», evolucionando con aparición de nuevas lesiones de similares características, dolorosas en cara, paladar, lengua y extremidades. Quince días antes de la consulta se agrega edema bipalpebral bilateral (Foto A), por lo que consulta siendo internado para tratamiento.

Examen físico: Afebril. Pápulas violáceas confluentes (Foto C) dolorosas retro y preauriculares, frontales, malares, cara anterior del tórax, miembro superior derecho e inferior izquierdo, dorso lingual, paladar y fauces. Edema bipalpebral bilateral. Adenomegalias submaxilar y supraclavicular derechos e inguinales bilateral móviles dolorosas. Resto del examen físico sin alteraciones.

Laboratorio: Hematocrito 39%, VCM 83, Glóbulos blancos 4900/mm3, Linfocitos CD4 150/mm3, Eritrosedimentación en la 1ra. hora 73 mm. Glucemia 75 mg/dl, Urea 14 mg/dl, Creatinina 0,72 mg/dl, GOT 24 UI/dl, GPT 15 UI/dl, Bilirrubina Total 0,4 mg/dl, Albúmina 3,5 g/dl, Na+ 138 meq/l, K+ 3.6 meq/l, EAB: PO2 127 mmHg, PCO2 29 mmHg, Sat. 98%, pH 7.43, HCO3 19 meq/l, VDRL (-), PPD (-) Serologías: Toxoplasmosis (-), Chagas (-), Hepatitis B y C (-).

Radiografía de  tórax: playas pulmonares radiolúcidas, sin lesiones visibles

Evolución: paciente que evoluciona afebril, con odinofagia y disfagia para sólidos (hisopado de fauces sin elementos levaduriformes). Se inicia triple esquema antirretroviral (Stavudina 80 mg/d, Indinavir 2400 mg/d, Lamivudina 300 mg/d) y profilaxis para P. carinii con Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMP-SMX), evolucionando con mejoría de los síntomas.

Debido al antecedente de síntomas digestivos y la presencia de edema asociado a tumor que sugiere compromiso visceral, se solicita endoscopía digestiva alta que informa lesiones esofagogátricas compatibles con Sarcoma de Kaposi, por lo que se decide iniciar quimioterapia con ABV cada 2 semanas (Adriamicina 20 mg/m2, Bleomicina 10 mg/m2, Vincristina 1 mg/m2) y seguimiento de la respuesta terapéutica.

Comentario:

El sarcoma de Kaposi, que en el 95% de los casos se halla asociado al Herpes Virus Humano tipo 8 (HHV8), es la neoplasia más común en los pacientes infectados por el HIV, y es de origen capilar y linfático. Son lesiones típicamente nodulares, pigmentadas y, al principio, asintomáticas. El tamaño varia de milímetros hasta placas tumorales confluentes de 5-10 cm de diámetro. Se observan con frecuencia en piel y cavidad oral, pero es multicéntrico y puede afectar estructuras viscerales. Afecta el tracto gastrointestinal en el 50% de los casos, sobre todo estómago, duodeno y recto, donde causa hemorragias, obstrucción intestinal o enteropatía. También suele afectar el pulmón, en menor frecuencia, pero las lesiones son más sintomáticas (disnea, tos intensa poco productiva, broncoconstricción, opresión torácica y a veces fiebre). El compromiso de ambas localizaciones se identifican con sendas endoscopias.

El edema periorbitario se encuentra asociado en el 20% de los casos, saugiere compromiso visceral, y presenta buena respuesta al tratamiento local.

Por lo general el sarcoma de Kaposi se categoriza por el número, el tamaño, el aspecto, el sitio de compromiso, el ritmo de crecimiento, y el grado de deterioro inmunológico.

Variables pronósticas en el Sarcoma de Kaposi

Evolución indolente

Evolución agresiva

Pocas lesiones (25)

Bajo ritmo de crecimiento

Elevado ritmo de crecimiento

Sin compromiso visceral

Compromiso oral o visceral

Sin fiebre, diaforesis profusa nocturna o pérdida de peso

Uno o más síntomas constitucionales

Sin infección oportunista previa

Con infección oportunista previa o concomitante

Linfocitos CD4 >400/mm3

Linfocitos CD4 40 mm/h

Antigeno p24 no detectable

Antigeno p24 detectable

b2-microglobulinemia normal

b2-microglobulinemia >5

El tratamiento se puede realizar en forma local o sistémica, asociado a la terapia antirretroviral altamente efectiva (HAART) que ha demostrado prolongar la sobrevida en pacientes con SIDA y sarcoma de Kaposi:

1-            Local: Escisión quirúrgica o radioterapia local (2000-3000 rads), crioterapia con nitrógeno líquido, inyecciones intralesional de vinblastina diluida

2-            Quimioterapia sistémica: Existen varios esquemas como vinblastina alternado con vincristina en dosis bajas. En casos muy agresivos se usan esquemas combinados con doxorrubicina, bleomicina y vincristina. También es efectivo el interferón a recombinante sistémico.

Bibliografía: 
1-      Antman K, Chang Y. Kaposi’s sarcoma. N Engl J Med 2000 Apr 6;342(14):1027-38
2-      Mihalcea AM, Smith DL, Monini P, Sgadari C, Ensoli B, Gill PS. Treatment update for AIDS-related Kaposi’s sarcoma. AIDS 1999;13 Suppl A:S215-25 [Resumen] 3-      Gnann JW, Pellett PE, Jaffe HW. Human herpesvirus 8 and Kaposi’s sarcoma in persons infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 2000 Apr;30 Suppl 1:S72-6 [Resumen] 4-      Harrison M, Tomlinson D, Stewart S. Periorbital edema in Kaposi’s sarcoma. N Engl J Med 1995 Sep 21;333(12):799-800 [Texto completo]

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