Foto A |
Foto B |
Foto C |
Reporte del caso:
Paciente de 25 años de edad, sexo masculino, con serología positiva para HIV desde hace 1 año, presenta desde hace 2 meses antes de la consulta, episodios esporádicos de sensación de cuerpo caliente y sintomatología gastrointestinal, agregándose 1 mes antes de la consulta lesión papulosa violácea en cara anterior del tórax (Foto B) no dolorosa cuya biopsia informa: «Sarcoma de Kaposi», evolucionando con aparición de nuevas lesiones de similares características, dolorosas en cara, paladar, lengua y extremidades. Quince días antes de la consulta se agrega edema bipalpebral bilateral (Foto A), por lo que consulta siendo internado para tratamiento.
Examen físico: Afebril. Pápulas violáceas confluentes (Foto C) dolorosas retro y preauriculares, frontales, malares, cara anterior del tórax, miembro superior derecho e inferior izquierdo, dorso lingual, paladar y fauces. Edema bipalpebral bilateral. Adenomegalias submaxilar y supraclavicular derechos e inguinales bilateral móviles dolorosas. Resto del examen físico sin alteraciones.
Laboratorio: Hematocrito 39%, VCM 83, Glóbulos blancos 4900/mm3, Linfocitos CD4 150/mm3, Eritrosedimentación en la 1ra. hora 73 mm. Glucemia 75 mg/dl, Urea 14 mg/dl, Creatinina 0,72 mg/dl, GOT 24 UI/dl, GPT 15 UI/dl, Bilirrubina Total 0,4 mg/dl, Albúmina 3,5 g/dl, Na+ 138 meq/l, K+ 3.6 meq/l, EAB: PO2 127 mmHg, PCO2 29 mmHg, Sat. 98%, pH 7.43, HCO3 19 meq/l, VDRL (-), PPD (-) Serologías: Toxoplasmosis (-), Chagas (-), Hepatitis B y C (-).
Radiografía de tórax: playas pulmonares radiolúcidas, sin lesiones visibles
Evolución: paciente que evoluciona afebril, con odinofagia y disfagia para sólidos (hisopado de fauces sin elementos levaduriformes). Se inicia triple esquema antirretroviral (Stavudina 80 mg/d, Indinavir 2400 mg/d, Lamivudina 300 mg/d) y profilaxis para P. carinii con Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMP-SMX), evolucionando con mejoría de los síntomas.
Debido al antecedente de síntomas digestivos y la presencia de edema asociado a tumor que sugiere compromiso visceral, se solicita endoscopía digestiva alta que informa lesiones esofagogátricas compatibles con Sarcoma de Kaposi, por lo que se decide iniciar quimioterapia con ABV cada 2 semanas (Adriamicina 20 mg/m2, Bleomicina 10 mg/m2, Vincristina 1 mg/m2) y seguimiento de la respuesta terapéutica.
Comentario:
El sarcoma de Kaposi, que en el 95% de los casos se halla asociado al Herpes Virus Humano tipo 8 (HHV8), es la neoplasia más común en los pacientes infectados por el HIV, y es de origen capilar y linfático. Son lesiones típicamente nodulares, pigmentadas y, al principio, asintomáticas. El tamaño varia de milímetros hasta placas tumorales confluentes de 5-10 cm de diámetro. Se observan con frecuencia en piel y cavidad oral, pero es multicéntrico y puede afectar estructuras viscerales. Afecta el tracto gastrointestinal en el 50% de los casos, sobre todo estómago, duodeno y recto, donde causa hemorragias, obstrucción intestinal o enteropatía. También suele afectar el pulmón, en menor frecuencia, pero las lesiones son más sintomáticas (disnea, tos intensa poco productiva, broncoconstricción, opresión torácica y a veces fiebre). El compromiso de ambas localizaciones se identifican con sendas endoscopias.
El edema periorbitario se encuentra asociado en el 20% de los casos, saugiere compromiso visceral, y presenta buena respuesta al tratamiento local.
Por lo general el sarcoma de Kaposi se categoriza por el número, el tamaño, el aspecto, el sitio de compromiso, el ritmo de crecimiento, y el grado de deterioro inmunológico.
Variables pronósticas en el Sarcoma de Kaposi
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Evolución indolente |
Evolución agresiva |
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Pocas lesiones (25) |
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Bajo ritmo de crecimiento |
Elevado ritmo de crecimiento |
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Sin compromiso visceral |
Compromiso oral o visceral |
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Sin fiebre, diaforesis profusa nocturna o pérdida de peso |
Uno o más síntomas constitucionales |
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Sin infección oportunista previa |
Con infección oportunista previa o concomitante |
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Linfocitos CD4 >400/mm3 |
Linfocitos CD4 40 mm/h |
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Antigeno p24 no detectable |
Antigeno p24 detectable |
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b2-microglobulinemia normal |
b2-microglobulinemia >5 |
El tratamiento se puede realizar en forma local o sistémica, asociado a la terapia antirretroviral altamente efectiva (HAART) que ha demostrado prolongar la sobrevida en pacientes con SIDA y sarcoma de Kaposi:
1- Local: Escisión quirúrgica o radioterapia local (2000-3000 rads), crioterapia con nitrógeno líquido, inyecciones intralesional de vinblastina diluida
2- Quimioterapia sistémica: Existen varios esquemas como vinblastina alternado con vincristina en dosis bajas. En casos muy agresivos se usan esquemas combinados con doxorrubicina, bleomicina y vincristina. También es efectivo el interferón a recombinante sistémico.
Bibliografía:
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