La tromboflebitis supurada ( TVS ) se define por la presencia de microabscesos y abscesos en la pared de la vena , debido a la presencia de microorganismos y frecuentemente asociada a trombosis y bacteremia .Se estima que la TVS tiene una incidencia del 0,12% de los ingresos . Basándose en datos del National Nosocomial Infection Study , Rhane y col estiman la incidencia global de la TVS en 88 por 100.000 altas .
El tratamiento puede ser médico , quirúrgico o combinado . El tratamiento médico con antibióticos está ampliamente probado y la cirugía en la TVS superficial es necesaria para la curación . El tratamiento quirúrgico más utilizado es la cirugía radical escindiéndose completamente la vena afectada y sus tributarias Este procedimiento es seguido de una rápida defervescencia en 24 horas . Si persisten los síntomas se explora nuevamente .
El papel de la cirugía conservadora , que consiste en incisión local y drenaje del sitio afectado más antibióticos , no se ha tratado adecuadamente y ha comenzado a plantearse si la cirugía radical no debería dejarse para aquellos pacientes que no evolucionaran favorablemente con tratamiento médico más cirugía conservadora . Aún no hay en la literatura respuesta para este interrogante .
La TVS secundaria al tratamiento con líquidos endovenosos fue descripta por primera vez en 1947
Se la puede clasificar en : Superficial – Central – Seno cavernoso – Vena porta .
Se halla con frecuencia en pacientes quemados , con cáncer ( 40 % ) , con tratamiento esteroide , en diálisis por catéter EV ( 2-18% ) . Representan el 10 % de las infecciones nosocomiales .Su patogénesis no es muy conocida . Un trombo puede actuar como nido para el atrapamiento local y la colonización de bacterias que acceden al sitio a partir de otro foco . Cuando la TVS superficial se asocia con catéteres intravasculares , la vía de infección puede ser : 1) migración desde la piel entre la pared , el catéter y el tejido periférico . 2) desde el líquido intravenoso contaminado . 3) diseminación hematógena .
La TVS superficial es una complicación de una infección dérmica y/o un catéter EV permanente . La TVS pelviana se asocia con el parto , aborto , cirugía o absceso pelviano .
En cuanto al cuadro clínico depende de la patología de base del paciente , ya que si es un quemado la TVS superficial es difícil de identificar debido a que los signos de inflamación pueden estar ausentes . En otros pacientes se halla :
* Fiebre 70% de los casos .
* Calor , eritema , sensibilidad a la palpación , tumefacción y/o linfangitis 32% .
* Bacteremia con signos de sepsis sitémica 84% .
* Embolias pulmonares sépticas con neumonía secundaria 44 % .
* Mayor afección de los miembros superiores .
Las características clínicas de una TVS no complicada son según Sacks-Berg et al :
# Permanencia del catéter por más de 48 horas
# Paciente clínicamente séptico
# Temperatura mayor de 38 º C
# Eritema local
# Cordón palpable
# Drenaje de pus en el sitio de inserción del catéter
Para el diagnóstico de TVS debe tenerse en cuenta la presencia de :
* Pus macroscópica
* Cultivo de la punción positivo o del catéter en agar sangre con más de 15 colonias en la placa se correlaciona con infección .
El diagnóstico puede ser positivo cuando se encuentra drenaje purulento en el sitio de inserción del catéter ; sin embargo , la infección limitada a la trayectoria del catéter subcutáneo pero que no afecta al propio catéter , no se puede distinguir con facilidad de la que se extiende hacia la porción intravascular del mismo . Los cutivos cuantitativos de la punta del catéter que se obtienen después de retirarlo son , en la actualidad , el mejor método para diagnosticar las infecciones originadas en los dispositivos intravasculares .
Los agentes etiológicos más frecuentes son : St aureus , Klebsiella , Enterobacter , Proteus , Providencia , Serratia , C.albicans , P. aeruginosa , Polimicrobiana .
La efectividad del tratamiento médico de la TVS está ampliamente comprobada . Cuando se considera la TVS superficial es necesaria una venotomía exploradora , sobre todo si no hay pus . La excisión de la vena afectada y sus tributarias o sea la cirugía radical es la práctica terapeútica más difundida ; desde 1784 en que Hunter reportó la primera curación de TVS con ligadura quirúrgica . Pruit y Stein reportan 24 casos de TVS de los cuales 14 fueron tratados solo con antibióticos de los cuales todos fallecieron y los restantes 10 tratados con exéresis quirúrgica , sobrevivieron 7 .En series más actuales la efectividad de esta terapeútica sigue siendo importante. La experiencia en el tratamiento de la TVS con cirugía conservadora es limitada , Berkowitz et al reportan 8 casos de TVS de los cuales 6 curaron con este
